Los inhibidores de CGRP irrumpen en la terapia preventiva de la migraña

Galcanezumab y erenumab ya están disponibles en España en la profilaxis. A su vez, gepantes y ditanes tienen visos de ser las próximas terapias abortivas.

Buenas noticias para los pacientes españoles con afectación severa por migraña. En noviembre los laboratorios Lilly y Novartis anunciaron que sus respectivos anticuerpos monoclonales, galcanezumab (Emgality) y erenumab (Aimovig), han obtenido el reembolso del Sistema Nacional de Salud (SNS) para la prevención de las crisis. Son las primeras terapias profilácticas diseñadas frente a la migraña, ya que el resto de medicamentos que se utilizan en el tratamiento preventivo se descubrieron por serendipia.

Ambos pertenecen a la misma familia de medicamentos dirigidos a inhibir el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), son medicamentos hospitalarios de administración subcutánea cada cuatro semanas y han obtenido el reembolso del SNS para la misma indicación: el tratamiento profiláctico en adultos con ocho o más días de migraña al mes y tres o más fracasos a tratamientos previos utilizados en dosis suficientes durante al menos tres meses.

El neuropéptido CGRP es un vasodilatador y modula las señales nociceptivas de la migraña. Se sabe que sus niveles aumentan considerablemente durante las crisis y se normalizan con el alivio de la cefalea. Se ha comprobado además que la infusión intravenosa de CGRP induce una cefalea de tipo migrañoso.

El CGRP es la diana común de galcanezumab, erenumab y de los otros dos biológicos para la migraña que están por llegar: fremanezumab (Teva) y eptinezumab (Alder, compañía recién adquirida por Lundbeck). Este último es el único fármaco intravenoso y se ha investigado en una población especialmente grave y refractaria.

También es la diana de los gepantes, un nuevo grupo de fármacos orales que aspiran a tomar el relevo de los triptanes en el tratamiento abortivo. En 2019 se han publicado resultados alentadores de los gepantes rimegepant (Biohaven Pharmaceuticals) y ubrogepant (Allergan), que actúan como antagonistas del receptor de CGRP.

También este año ha concluido con éxito la fase III de ensayos clínicos lasmiditan (Lilly), que es un agonista del receptor de la serotonina 5-HT1F que encabeza el grupo de ditanes, fármacos no tan distintos a los triptanes pero con un mecanismo de acción más dirigido que los anteriores.

Sin efecto vasoconstrictor

Gepantes y ditanes aspiran a tomar el relevo a los triptanes, treinta años más tarde de la llegada de estos medicamentos a la clínica. A diferencia de los triptanes, los gepantes no tienen un efecto vasoconstrictor. Se ha investigado con seis de ellos y todos han demostrado eficacia en la fase aguda, pero su asociación con problemas de toxicidad hepática llevó a paralizar el desarrollo clínico de dos de estos candidatos. Según el artículo de revisión Primary headache disorders publicado en junio en la revista Neurology, en realidad esta toxicidad tuvo que ver con los metabolitos de los medicamentos y no con su mecanismo de acción sobre el CGRP.

Un punto fuerte de los anticuerpos monoclonales, los gepantes y los ditanes es su buen perfil de tolerabilidad y teórico perfil de seguridad, que tiene que confirmarse en el largo plazo, con respecto a los antiguos medicamentos que ya estaban disponibles.